附：巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿“7•2”一般冒顶事故调查报告
 

 

　　事故发生后，现场工作人员立即展开救援，将伤者送往巴东县民族医院抢救，因伤势过重，抢救无效于2017年7月2日17时许死亡。接到事故报告后，县委、县人民政府高度重视，县委书记单艳平、县长郭玲分别作出批示，妥善处理善后，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。副县长雷玉龙立即率县安监局、县国土局、县公安局等部门领导赶赴现场指导协调善后处理工作。7月3日上午，州安监局总工程师赵义朋率领专家赶赴现场指导善后处理及事故调查等工作。

 

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规，经县人民政府批准，7月3日成立了由县安监局局长黄家舜为组长，县监察局、县公安局、县国土局、县总工会、水布垭镇人民政府有关人员为成员的巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿“7•2”一般冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请县人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。

 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

 

　　一、事故单位情况

 

　　巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿位于巴东县水布垭镇黑沙井村十三组，公司成立于2008年2月28日,法定代表人金光盛，统一社会信用代码为914228236703786352；2014年6月11日，公司取得由湖北省国土资源厅颁发的采矿许可证，证号C4200002014062130134434，有效期至2019年6月11日，核准的开采矿种为铁矿，开采方式为地下开采，生产规模为10万吨∕年；2016年12月28日，公司取得由湖北省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，证号为（鄂）FM安许证字[2016]130606号，有效期至2019年12月27日。巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿是证照齐全的合法生产矿井。

 

　　公司董事长、矿长、安全生产主要负责人金光盛，总经理王从兵，安全矿长谭小平，生产矿长郑世刚，技术矿长杨太富，安全员刘双喜、王振、宋海波等管理人员均持有有效的资格证。

 

　　巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿主采矿层为泥盆系上统写经寺组（D3x）赤铁矿层，矿井设计生产能力10万吨/年，采用地下开采方式、平硐开拓、房柱式浅孔爆破采矿法采矿、无轨胶轮车运输方式、机械抽出式通风方法，设计矿井以一个采区一个中段工作面保障矿井生产能力、一个掘进工作面保障矿井采掘平衡。现生产工作面位于一采区+1140中段第二矿块。

 

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

 

　　（一）事故发生经过

 

　　2017年7月2日14时30分，采矿班班长谭必猛，工人郑建海、郑开洲三人在出井吃过午饭后由主平硐入井，三人当班工作是对一采区+1140m中段第二矿块工作面运输巷道进行清帮清顶处理。三人由二矿块工作面运输巷开口+5m处开始作业，郑开洲用排险钎清理巷道顶板上可能冒落脱层的岩石，谭必猛、郑建海二人用矿灯辅助照明并放哨。15:10分，郑开洲站立在进口+6.5m位置清理前方+7.5m处顶板，上方的顶板岩石突然脱层冒落，谭必猛和郑建海大喊“拐哒、快躲”，郑开洲躲避不及，岩块砸向郑开洲矿帽及背部，郑开洲被垮落的岩块砸倒在地。

 

　　（二）事故报告情况

 

　　事故发生后，巴东万顺矿业有限公司总经理王从兵在安排人员护送伤员的同时，立即将有关情况电话报告给水布垭镇人民政府，伤者死亡后又向水布垭镇人民政府作了补充报告，水布垭镇人民政府随后分别向县安监局、县人民政府进行了报告。县安监局接到事故报告后，立即对相关情况进行核实，并向州安监局进行了书面报告。

 

　　（三）事故救援和善后处置情况

 

　　事故发生后，现场工作人员立即展开自救，工友谭必猛和郑建海一边大喊来人，一边清理压在郑开洲背部的岩块，当时正在+1140m中段平巷检查的公司值班矿长谭小平听到喊声后赶到现场；三人把压在郑开洲背部约200斤大岩块抬下后，轮流将郑开洲从采区人行上山经东风井背出井外，随后赶到的生产矿长郑世刚、井下爆破工黄光平参与了背运伤者。出井后，在井口等待的公司总经理王从兵立即电话请求巴东县民族医院派救护车紧急救援，同时安排司机马晓红驾驶郑世刚的私家小汽车（鄂QQT816重庆长安）将郑开洲送往巴东县民族医院。在矿方小车行驶51km后，与巴东县民族医院120救护车相遇，医护人员对郑开洲进行简单急救后将其转移到救护车；16时55分，救护车到达巴东县民族医院，巴东县民族医院对郑开洲进行救治，郑开洲因伤势过重抢救无效于7月2日17时许死亡。

 

　　巴东县人民政府组织相关单位成立事故善后处置工作专班，迅速开展善后处置工作，事故发生单位巴东万顺矿业有限公司积极配合善后处置工作专班与遇难者家属开展安抚、补偿等善后事宜，并于7月5日与遇难者家属达成补偿协议，家属情绪稳定，没有造成较大的社会影响。

 

　　（四）事故伤亡和经济损失情况

 

　　郑开洲，男，49岁，巴东县水布垭镇后门村3组居民，排险作业工，公民身份证号422823196801143892,死亡。

 

　　事故造成直接经济损失约130万元。

 

　　三、事故原因与性质认定

 

　　（一）直接原因

 

　　巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿一采区+1140中段第二矿块工作面运输巷顶板岩性为稳定性一般砂质泥岩，顶板岩层中发育有隐形裂隙，顶板岩层在长期悬吊过程中隐形裂隙在围岩应力作用下变化为张性裂隙，工作面运输巷+6.5m—+8.5m处顶板岩层中倾向发育的两条裂隙及上部层理构成了悬吊状态的可能冒落的危岩体，可能冒落的危岩体在撬毛作业的外力下前端垮落的同时，带动后方顶板冒落。按照《采矿工作面作业规程》及《撬毛作业工操作规程》，撬毛作业应当“由外及里、人员站立在确保安全的地点作业”的操作程序进行。

 

　　排险作业工人郑开洲在撬毛作业时违反上述规程，没有按照作业顺序、没有站立在确保安全的地点进行撬毛作业是造成本次事故的直接原因。

 

　　（二）管理原因

 

　　一是巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿当班班长谭必猛及作业工人郑开洲、郑建海三人对事故点顶板存在有隐形裂隙、可能冒落的潜在危险认知不足；二是该矿当班安全矿长谭小平，没有及时发现并制止工人违章操作，没能识别作业面存在的潜在安全隐患；三是巴东万顺矿业有限公司主要负责人金光盛对本公司安全生产工作履职没有完全到位，从该矿开工生产至事故发生时，没有亲自带队入井检查隐患记录；

 

　　（三）事故发生单位安全责任落实情况

 

　　 事故发生单位巴东万顺矿业有限公司是证照齐全的合法生产矿井，事故发生地位于一采区+1140m中段第二矿块工作面运输巷进口6.5m处,该工作面是安全设施设计的首采工作面，生产布局与安全设施设计相符，不属于非法生产；采矿工作面有《作业规程》并有规程审核学习记录，公司有《撬毛作业工操作规程》、《敲帮问顶管理制度》。巴东万顺矿业有限公司成立有安全管理机构，主要负责人、安全管理人员、特种作业人员配备齐全且持有相关资格证书；企业安全管理制度、企业岗位责任制清单、安全操作规程基本完善；企业有安全例会、安全检查、安全教育培训等各项制度落实情况记录，记录内容基本能满足相关要求。当班作业人员谭必猛、郑开洲、郑建海三人参与培训的时间、内容满足相关要求，当班安全矿长谭小平进行过安全巡查，事故发生时距事故点约50m。但公司主要负责人金光盛从该矿开工生产至事故发生时，没有亲自带队入井检查隐患记录。

 

　　（四）有关单位安全监管责任落实情况

 

　　1.巴东县水布垭镇人民政府 2017年度调整了巴东县水布垭镇人民政府安全生产委员会和非煤矿山安全专门工作委员会，制定下发了《2017年度水布垭镇安全生产工作要点》等。2017年以来，水布垭镇安监办单独或者配合县安监局于1月20日、2月15日、3月20日、3月28日、4月6日、4月20日、4月27日、5月9日、5月22日、5月31日、6月6日、6月23日先后12次对巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿进行了安全检查，有现场检查记录、责令整改指令书等，对检查中发现的隐患督促企业整改到位，形成了检查、整改、复查、销号完整的闭合链条，属地政府安全监管到位。

 

　　2.巴东县安监局 2017年1月19日，县安监局以巴东县安委会办公室的名义下发了《关于做好2017年春节前后非煤矿山安全生产工作的的通知》（巴安办文[2017]8号），明确了矿山企业节后复产复工安全条件、验收程序及工作要求； 2月8日至9日，县安监局组织乡镇分管领导、安监办主任、非煤矿山企业法定代表人（实际投资人、控股人）、安全管理员召开了2017年度全县非煤矿山安全管理暨安全教育培训工作会议，对全年非煤矿山安全管理和春节后企业复产复工工作进行了安排部署，聘请恩施州祥和安全工程师事务有限公司采矿、职业健康等方面专家进行了安全教育培训，同时启动全县非煤矿山企业节后复产复工工作。经县政府同意，制定下发了《巴东县非煤矿山“专家会诊”隐患排查工作实施方案》。2017年2月15日，根据巴东万顺矿业有限公司申请，县安监局聘请专家会同水布垭人民政府对该公司春节后复产组织了检查验收，并于2017年2月20日下发了巴非煤验复[2017]2号《非煤矿山企业节后复产通知书》。2017年以来，县安监局于1月20日、2月15日、3月6日、3月16日、4月20日、6月23日先后6次对该矿进行了安全检查，对检查中发现的隐患督促企业整改到位，形成了检查、整改、复查、销号完整的闭合链条。部门行业安全监管到位。

 

　　3.巴东县国土资源局 该矿自2014年6月11日取得采矿许可证以来，县国土资源局每年年初都对该矿进行了井下实测，实施动态监测。截止事故发生前，该矿没有超层越界行为。部门职责履行到位。

 

　　（五）事故性质

 

　　经调查认定，巴东万顺矿业有限公司铁厂坝铁矿“7•2”冒顶事故是一起由工人违规操作导致的一般生产安全责任事故。

 

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

 

　　（一）对事故责任人员处理建议

 

　　1.郑开洲，巴东万顺矿业有限公司工人，郑开洲在撬毛作业时违章操作，导致事故发生，是本次事故的直接责任人。因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

 

　　2. 谭必猛，巴东万顺矿业有限公司工人，撬毛作业班长、哨工，没能识别作业面存在的潜在安全隐患，对本次事故负有责任，建议公司按企业内部规定进行处理，处理结果报县安监局备案。

 

　　3.谭小平，巴东万顺矿业有限公司副矿长，分管安全生产工作，没有及时发现并制止工人违章操作，没能识别作业面存在的潜在安全隐患，对本次事故负有领导责任，建议公司按企业内部规定进行处理，处理结果报县安监局备案。

 

　　4.金光盛，巴东万顺矿业有限公司法定代表人、安全生产主要负责人，对事故发生负主要领导责任。建议由巴东县安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

 

　　（二）对事故责任单位的处理建议

 

　　巴东万顺矿业有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，作业人员识别隐患能力不足，安全意识不强，违章操作，导致事故发生。建议由巴东县安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予行政处罚。

 

　　六、事故防范措施建议

 

　　（一）督促企业切实落实主体责任。全县要督促企业深刻吸取“7.2”事故教训，切实落实主体责任。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任人的责任，认真落实矿领导带班下井制度，加强安全教育培训，增强从业人员辨识隐患能力，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律现象。

     

　　（二）进一步加强隐患排查治理工作。各乡镇特别是安监部门，要转变观念，提高认识，把企业依据标准化要求排查整治事故隐患，监管部门利用信息化手段加强对企业隐患排查工作的监督管理，作为提升安全生产工作质量和水平的重要抓手，下真功夫、下大力气抓紧抓好。要进一步克服畏难情绪，继续加大工作力度，推动各类企业更好地建设“两化系统”，运用“两化系统”督促企业排查整治事故隐患。要加大对危险化学品、非煤矿山、交通运输等行业企业“两化建设”检查督促力度，定期开展全面、系统的安全隐患排查治理工作，及时、彻底地消除各类事故隐患。要研究季节性安全生产事故的特点和规律，拿出切实可行、实用管用的防范措施，防范各类生产安全责任事故的发生。

 

　　（三）严格落实监督管理和行业管理职责。各乡镇、安监部门要落实监管责任，加强非煤矿山尤其是地下矿山的监管力度，严禁不具备安全生产条件的企业进行违法违规开采生产活动。国土部门要按照本部门监管职责，加强对越界越层开采、非法开采等违法生产行为的打击力度。公安部门要加强对民爆物品和爆破作业行为的监督管理，防止民爆企业为非法生产活动服务，防止爆破作业人员不按规程作业。相关行业主管部门要按照“管行业必须管安全”的法定原则，强化行业主管责任，督促企业遵守安全生产法律法规。

 

　　（四）认真抓好非煤矿山安全生产大检查工作。各乡镇和有责部门要按照各级的安排和部署，认真落实《深入开展非煤矿山安全生产大检查深化隐患排查治理专项行动方案》（鄂安监发（2017）48号）的要求，扎实组织开展非煤矿山安全生产大检查。 

 

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