2016年10月12日18时20分左右，位于巴东县茶店子镇境内的三峡库区巴东新县城至野三关公路（以下简称巴野公路）新建大湾1#桥施工工地发生一起一般高坠事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失225万元。

　　事故发生后，现场工作人员立即展开救援，将两名伤者送往巴东县人民医院抢救，其中1人因伤势过重，抢救无效于2016年10月12日22时左右在巴东县人民医院死亡。巴东县人民政府在接到事故报告后立即组织县安监局、县交通运输局、县公安局、茶店子镇人民政府等单位人员成立事故善后处理工作专班，迅速开展善后处置工作，施工单位负责人积极配合善后处理工作专班与死者家属协商善后处理事宜，并于2016年10月15日与死者家属达成补偿协议，家属情绪稳定，没有造成较大的社会影响。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规，10月13日巴东县人民政府成立了由县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县质监局、县交通运输局、茶店子镇人民政府有关负责同志等参加的巴东县巴野公路大湾1#桥“10.12”一般高坠事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调取证据、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）巴野公路工程概况

　　巴野公路工程起于巴东县城接209国道南岸连接线，止于沪渝高速野三关互通收费站，全长70.308公里，概算总投资11.77亿元。2011年8月28日，省发展改革委下达《关于三峡库区巴东新县城至野三关公路工程初步设计的批复》（鄂发改交通〔2011〕807号）同意建设。2012年11月正式开工建设，项目法人为巴东县交通运输局，驻现场设立巴野公路工程建设指挥部，具体负责工程建设管理和征地拆迁协调等工作。
该项目共设3个标段，事故发生在中铁十一局集团有限公司（以下简称中铁十一局）承建的第XJ-01标段，该标段路基工程已经完成98%，只剩下大湾1#桥T梁的架设施工。大湾1#桥预算总投资1057.5806万元，长307米，宽9米，为小半径曲线斜坡桥，桥梁最小曲线半径为100m，纵断坡度为-4%（巴东方向高，野三关方向低），上部构造采用30m装配式预应力砼连续T梁，共有11个桥墩（巴东至野三关方向分别为0、1、2……9、10号），事故发生时5至10号桥墩的T梁已架设完毕，正在进行第4跨T梁架设准备工作。

　　（二）事故单位和相关单位基本情况

　　1.郑州江河重工有限公司（以下简称江河公司），巴野公路大湾1#桥专业分包单位，位于河南省荥阳市贾峪镇周垌村，法定代表人宋海杰，经营范围为起重机械、路桥机械制造、安装、维修；机械设备租赁；金属结构加工;销售机械配件;桥梁工程施工、铁路铺轨架梁工程施工。营业执照编号为914101827678003376，营业期限为2004年9月27日至2019年9月27日；安全生产许可证编号为（豫）JZ安许证字〔2016〕013447，有效期限至2019年2月23日；特种设备制造许可证（起重机械）编号为TS2410971-2017，有效期限至2017年8月11日；特种设备安装改造维修许可证（起重机械）编号为TS3441325-2017，有效期限至2017年7月14日。江河公司施工队长李东会，负责操控架桥机，特种设备操作证编号为410727198812124414，有效期至2020年6月15日，作业项目代号Q4（桥门式起重机司机）；王守开，负责司索和指挥，特种设备操作证编号为410526198405068753，有效期至2017年5月9日，作业项目代号Q3（起重机械指挥）。

　　此次事故中使用的设备名称为架桥机，规格型号为YQX，起重量165吨，跨度35米，天车提升速度0.98米/分钟，天车纵/横移速度3.2米/分钟、2米/分钟，工作制度A3，出厂编号为S14093104，出厂日期为2014年10月，由两根导梁，前、后、中支腿，天车，前中横移导轨，电器，液压系统等构成。该设备的制造、安装、维修、保养、使用均为江河公司，公司于2014年11月6日在恩施州质量技术监督局办理了特种设备安装告知，接收告知编号为G139-1-2014；2014年12月25日通过了湖北省特种设备检验检测研究院监督检验，报告书编号为12QJ120140039，下次检验日期为2016年12月25日。

　　2014年9月20日，江河公司与中铁十一局三峡库区巴东新县城至野三关公路工程第XJ-01标项目部（以下简称巴野公路1标项目部）签订承包合同。同日，双方签订安全生产协议书。承包合同约定的承包范围为巴野公路工程第XJ-01标段T梁架设及其他相关工程；承包内容为T梁架设全部工序劳务作业；江河公司负责提供T梁架设所需设备以及设备的安装、检验和使用，现场管理人员、技术人员和其他施工人员均来自江河公司。

　　2.中铁十一局集团有限公司，巴野公路第XJ-01标段总承包单位，位于湖北省武汉市武昌区中山路277号，法定代表人何义斌，营业执照统一社会信用代码91420000179315087R，安全生产许可证编号为（鄂）JZ安许证字〔2005〕000006，有效期至2019年11月21日；建筑业企业资质证书编号D142001685，有效期至2020年12月4日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、公路工程施工总承包壹级、水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包壹级。

　　2012年10月，中铁十一局作为承包人与业主巴东县交通运输局、发包人中咨工程有限公司签订了《三峡库区巴东县新县城至野三关公路工程路基（第XJ-01合同段）施工合同》，由中铁十一局承包巴野公路第XJ-01合同段K23+642.589至K38+200，长约13.381KM的工程项目。中铁十一局设立巴野公路1标项目部负责工程建设，由常务副经理田东辉主持日常工作，李军伟任安全部部长。

　　2014年9月20日，中铁十一局与江河公司签订了《劳务承包合同》（合同编号：BYHT-QL-009），合同约定由江河公司承包“三峡库区巴东新县城至野三关公路工程第XJ-01标段T梁架设及其他相关工程”，内容为“T梁架设全部工序劳务作业。”T梁架设过程中所需设备、人员均由江河公司负责提供，架桥机由江河公司制造、安装、报检、维保等。

　　2014年9月20日，双方签订了《安全生产协议书》，约定了双方的安全生产责任。在T梁架设施工过程中，中铁十一局编制了《公路架梁施工方案》，巴野公路一标项目部指派安全部长李军伟负责现场安全管理，对现场施工人员进行了安全教育培训，开展了日常安全检查，履行了《安全生产协仪书》中约定的安全生产责任。

　　3.河南海威路桥工程咨询有限公司（以下简称海威公司），巴野公路工程建设监理单位，位于河南省郑州市二七区大学路西、桃园路南长城康桥华城9幢1单元21层24号，法定代表人仙清涛，营业执照统一社会信用代码914101037269973564，营业期限为2001年2月14日至2021年2月13日；经营范围为工程勘察、测量；公路工程设计；在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。

　　2012年11月，业主巴东县交通运输局、发包人中咨工程有限公司与监理人海威公司签订《三峡库区巴东新县城至野三关公路工程监理合同》，工程监理范围为施工图纸范围内的全部建筑安装工程，包括路基、路面、桥涵、隧道、交通工程及沿线设施及临时工程等所有工程内容及附加监理服务和额外监理服务。该公司在巴野公路项目设置总监理工程师办公室（以下简称总监办）1个，下设驻地监理工程师办公室（以下简称驻地办）4个。总监办总监理工程师徐奎国，证书编号为JGJ1027330，监理资格为公路工程监理工程师，监理专业为道路与桥梁；第一驻地办驻地监理工程师杨明国，负责第一驻地办全面工作，证书编号为JGJ0925208，监理资格为公路工程监理工程师，监理专业为道路与桥梁、隧道工程；第一驻地办结构监理工程师王建成，负责T梁预制场及一、二工区桥梁、路基工程，证书编号为JGZ1146545，监理资格为公路工程专业监理工程师，监理专业为工程经济。

　　2012年11月，海威公司编制了《监理规划》、《监理实施细则》和《安全监理细则》，按照相关规定对T梁架设过程进行了监理，并对现场安全管理中存在的问题下达《监理工程师通知》等。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　1.事故发生经过

　　10月12日事故发生时，现场有工作人员9名（运梁工作人员2人，指挥人员1人，设备操作人员１人，辅助工5人），其中工人陈高仓、张叶九位于5号桥墩内侧并处于架桥机的两条平行导梁之间，其他人员位于5号桥墩与6号桥墩已架设完成的桥面上。

　　18时20分左右，工作人员正在调整架桥机，准备架设4号桥墩与5号桥墩之间的T梁。架桥机在过孔过程中已完成空载纵向前移，后端已至桥梁内侧边梁边缘。为方便喂梁，必须调整架桥机角度，此时架桥机后支腿收起，仅前支腿、中支腿支撑整个架桥机。架桥机导梁在操作人员的控制下正沿中支腿下端轨道慢慢横移调整，在此过程中，为了保持前支腿与中支腿的相对稳定，还要根据具体情况前后移动导梁（在整个操作过程中架桥机必须保持水平平衡）。在调整导梁后退过程中，由于重心后移，加之整个桥面有坡度且雨后操作面湿滑，导梁后滑带动起重小车溜车后滑，随后撞击内侧边梁坠落至桥下，位于5号桥墩内侧、架桥机中支腿附近的陈高仓、张叶九在慌乱躲避中坠落。

　　2.事故报告情况

　　事故发生以后，当时在场的巴野公路1标项目部安全部部长李军伟立即电话告知项目部常务副经理田东辉，随后田东辉又电话报告巴野公路工程建设指挥部，并向茶店子镇人民政府进行报告，尔后，事故信息归口报至县安监局和县人民政府。县安监局接到事故报告后，立即对相关情况进行核实，随后电话报告州安监局，并于10月13日将事故详细情况向州安监局书面进行了续报。

　　3.事故救援和善后处置情况

　　事故发生以后，现场工作人员立即展开自救，工友将陈高仓和张叶九从桥下抬上来，并用现场的车辆将其送往巴东县人民医院救治，张叶九因伤势过重抢救无效于12日22时左右死亡。

　　巴东县人民政府组织相关单位成立事故善后处理工作专班，迅速开展善后处置工作，施工单位负责人积极配合善后处理工作专班与死者家属协商善后处理事宜，并于10月15日与死者家属达成补偿协议，家属情绪稳定，没有造成较大的社会影响。

　　三、事故原因与性质认定

　　（一）直接原因

　　江河公司作业人员在调整架桥机角度过程中操作不当，加之桥梁纵向坡度较大，致使架桥机横移调整角度时溜车后滑，导致架桥机坠落，造成人员伤亡。

　　（二）管理原因

　　1.江河公司安全管理缺失。一是施工队未成立专门的安全管理机构，未配备安全管理人员，未制定相关的安全管理制度。公司所使用的YQX型架桥机安装使用及维护说明书中明确架梁现场应配备技术管理等人员13人，其中现场负责人1人，安全管理人员3人（专职安全员1人），特殊工种作业人员3人，技术工人6人。事故发生时，直接参与的现场人员只有9人，其中指挥人员1人，操作人员１人，运梁工作人员2人，杂工5人；二是从业人员安全教育培训不到位，江河公司未对架桥机施工队从业人员进行安全教育培训，无教育培训记录；三是未认真开展安全检查和隐患排查，安全检查记录不完善；四是架桥机及相关配套设备维护保养不到位，无日常运行维护保养记录。

　　2.巴东县交通运输局安全监管存在疏漏。今年以来，县交通运输局对巴野公路工程建设项目进行了多次安全检查，排查出了一些安全隐患并要求企业进行整改，但对江河公司施工作业监管存在疏漏，没有督促企业严格执行作业规程，没有督促企业足额配备现场施工人员和安全管理人员，没有督促企业对架桥机进行日常保养、维护和开展安全隐患排查治理。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，巴野公路大湾1#桥“10.12”一般高坠事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）对事故责任人员的处理建议

　　1.宋海杰，郑州江河重工有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由巴东县安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　2.李东会，郑州江河重工有限公司派驻巴野公路第XJ-01标段施工队队长，组织开展安全生产管理、教育培训、隐患排查不到位，在架桥施工过程中未能及时发现事故隐患，对事故发生负有直接领导责任，建议由所在单位给予其撤职处分，并将处理结果抄送巴东县安监局备案。

　　3.王守开，郑州江河重工有限公司派驻巴野公路第XJ-01标段施工队司索与指挥员，在架桥施工过程中未能及时发现事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议由所在单位按照内部规定予以处理，并将处理结果抄送巴东县安监局备案。

　　（二）对事故责任单位的处理建议

　　郑州江河重工有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理机构和规章制度不健全，安全生产教育培训不到位，安全隐患排查治理不落实，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由巴东县安监局依法给予行政处罚。

　　（三）对政府相关部门的处理建议

　　1.责成县交通运输局向县人民政府作出深刻书面检查；

　　2.建议县人民政府领导约谈县交通运输局主要负责人。

　　五、事故防范措施建议

　　（一）增强责任意识，切实落实企业主体责任。全县各企业要进一步增强法律意识、责任意识，认真学习贯彻《安全生产法》等法律法规，牢固树立安全发展理念；建立、健全安全生产责任制，将责任落实到岗位，落实到人头；组织制定安全生产规章制度和操作规程；要进一步强化职工的安全教育，组织开展全员安全教育培训，全面提高员工安全意识，强化安全操作规程，加强安全检查和现场管理，全面开展“反三违”活动，杜绝冒险违章作业；督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故的发生。

　　（二）严格监督管理，落实安全监管责任。各乡镇、各部门要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，坚决落实企业安全生产责任体系“五落实五到位”。 要进一步克服畏难情绪，继续加大工作力度，推动各类企业更好地建设“两化系统”，运用“两化系统”督促企业排查整治事故隐患。

　　（三）强化行业监管，依法责任追究。全县各类建设工程、各工程监督管理部门和管理机构要全面排查施工单位存在的安全隐患，特别是对起重机械、施工升降机、塔吊等特种设备进行认真排查，发现问题要及时解决。对不符合安全管理要求或暂时不能消除安全隐患的设施或者区域，要立即停止使用或者暂停开放；对不具备安全生产经营条件、安全管理混乱的企业，要依法责令停产停业整改；加强对外包施工单位的监管，加强现场安全管理，严禁无证人员上岗。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果的，按照“四不放过”原则实行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃追责，以儆效尤。

　　（四）加大监理力度，切实履行工程监理职责。工程监理单位要认真履行工程监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，加大现场巡查力度，督促施工单位、分包单位落实安全防护措施，确保施工安全。

　　　　　　　　　　　巴东县巴野公路大湾1#桥

　　　　　　　　　　“10.12”一般高坠事故调查组